...............................................................................................................................................................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .............. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ................................... ................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ......
Praxe: .................................................................................................... vyhověl nevyhověl
9........................................................................................................... vyhověl nevyhověl
5......................................................... vyhověl nevyhověl
4...................................................................................................................................... ...................................................................... vyhověl nevyhověl
10...................................
vzdělání: ................... vyhověl nevyhověl
7...........................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb........................
(podpis)
2.
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1................................................
(podpis)
1...................................................................... vyhověl nevyhověl
8........................................
zaměstnavatel: ................. První pomoc při úrazu elektrickou energií .....
(podpis
.............................................................................................. vyhověl nevyhověl
3................................................................................................... vyhověl nevyhověl
6... ........ ..............
Evidenční číslo: ______
................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ..................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ..........................................................................................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb................................................................................... ................................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ........................................................................ ......... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ............................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................................................................................... vyhověl nevyhověl
2. nar..................................................................................
