.....................................................................................
(podpis
..................... nar.................................. ............................... vyhověl nevyhověl
9..............................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.........................................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ................................................................................................ vyhověl nevyhověl
7....
(podpis)
2.............
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............................................................................................................................................................ . vyhověl nevyhověl
4..................................... .............................................................. vyhověl nevyhověl
6......................................................................................................
Praxe: .....................................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ................. vyhověl nevyhověl
2...................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií .......................
(podpis)
1................................................................ ................................................................. člen komise (jméno, organizace) ....................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .............. ..................................... vyhověl nevyhověl
10........................................................
vzdělání: ..................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
zaměstnavatel: ......................................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ...... člen komise (jméno, organizace) .................................................................................................
Evidenční číslo: ______
............. vyhověl nevyhověl
3................................................ vyhověl nevyhověl
8.............. vyhověl nevyhověl
5............................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .............................................. ...................
