..................... vyhověl nevyhověl
4..................... nar.................. člen komise (jméno, organizace) ............................ vyhověl nevyhověl
7............................................................................................................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti .. vyhověl nevyhověl
8............ ............ .............................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ...................................... člen komise (jméno, organizace) .............................................................................................................................................................................................. ..
zaměstnavatel: ........................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
5....................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: .............................................................................................................................................................. ..............................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...............................................
(podpis)
1................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb......
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...................................................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .....................................................................
(podpis
......................................................
vzdělání: ............................................................................ vyhověl nevyhověl
3............................. ............. První pomoc při úrazu elektrickou energií ................................ ...........
Evidenční číslo: ______
.....................................................................
Praxe: .............................................. vyhověl nevyhověl
6.................................................................................................... vyhověl nevyhověl
2............................................. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................................................................................................ vyhověl nevyhověl
10.......................... vyhověl nevyhověl
9.................
(podpis)
2.............................................................................................................................................................................................................................
