.................................................. vyhověl nevyhověl
5..
(podpis)
2.................................................................. člen komise (jméno, organizace) .................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.
Praxe: ................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ....................................................................
(podpis)
1........................................ vyhověl nevyhověl
4.............. vyhověl nevyhověl
10............
zaměstnavatel: .................................... vyhověl nevyhověl
8...... vyhověl nevyhověl
6.................................................. vyhověl nevyhověl
3............................................................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ..................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ........................................................................................................................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ............................................................................................................................................
Evidenční číslo: ______
.......................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb..........................................
(podpis
............................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............... člen komise (jméno, organizace) ..................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ............................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1. vyhověl nevyhověl
2..................................................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ........... ................................................................................................................................................................................
vzdělání: ... ............................................... ................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
9................. vyhověl nevyhověl
7............................................................... ................................................................... nar........................................... .................................................
