.............................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb...........................................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb................. vyhověl nevyhověl
10...................
(podpis)
2................................................ ............................................................................................................................................... .................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ..................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ................................................................
vzdělání: ....................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií .......................... vyhověl nevyhověl
5...........................................................
Praxe: ................................................................. vyhověl nevyhověl
4.............................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
8.................. .......... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ............................................. vyhověl nevyhověl
3............... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ........................................................................... vyhověl nevyhověl
2........................................................................
zaměstnavatel: .....................
(podpis)
1........................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...... vyhověl nevyhověl
9............................................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
6...................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: .......................................................................................................................................... .............
(podpis
............... člen komise (jméno, organizace) ............................. nar.................................................................. ......................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
7.............................................. .......
Evidenční číslo: ______
.................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ................................................................................................
