.................... vyhověl nevyhověl
6.................... První pomoc při úrazu elektrickou energií .................................. ................................. vyhověl nevyhověl
9.................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb........................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ..............................
vzdělání: ....................................................................
(podpis)
1..............................
zaměstnavatel: .............................................................. ............................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
8............................................................................................................................................................................. nar....................... vyhověl nevyhověl
2.........................................
(podpis)
2........ ......................................................................................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: . člen komise (jméno, organizace) .......................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ..............................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb..........
(podpis
.......................................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ..................................
Evidenční číslo: ______
.......... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ............................................................................. člen komise (jméno, organizace) .....................................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...................................................... vyhověl nevyhověl
3.........................................................................................
Praxe: .. vyhověl nevyhověl
10........................... vyhověl nevyhověl
7.................................... .............................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ............................................................. vyhověl nevyhověl
5.......................................................... vyhověl nevyhověl
4...................................
