.........................................................................................................................................................................................................................................................
(podpis)
2............................
Praxe: .................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ................................................................................................................. ....................... vyhověl nevyhověl
8................................................ člen komise (jméno, organizace) ................................. nar.................................. ....................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .........................
vzdělání: ....
(podpis
.................................. člen komise (jméno, organizace) ........................................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................................ vyhověl nevyhověl
5.............. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ..................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ...................
Evidenční číslo: ______
..................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
4........................................................................................................... vyhověl nevyhověl
9..........................................................................................................
(podpis)
1.......................................................................... ...................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ............................................................ .................. vyhověl nevyhověl
7...................... vyhověl nevyhověl
2.
zaměstnavatel: ............................................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb................................. .................................................................................................. vyhověl nevyhověl
6.................................................. ....................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
3.......................................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1........................ První pomoc při úrazu elektrickou energií .............................. vyhověl nevyhověl
10.......................................................
