............................................................................................................................................... ........................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb....................................................................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ............................................................................ vyhověl nevyhověl
4................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ........................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
3.........................................................................................................................
(podpis)
1............................................................................................ vyhověl nevyhověl
9.................................................. vyhověl nevyhověl
8................................................................................................................................................................................... ..
(podpis
............................................................................. ........................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií .........................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ...................... vyhověl nevyhověl
10................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ...................... vyhověl nevyhověl
2........... .........................................................
zaměstnavatel: ...........................................
(podpis)
2................
vzdělání: .................................................................................................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ......... vyhověl nevyhověl
5....................
Praxe: .............................. vyhověl nevyhověl
6.........................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb....
Evidenční číslo: ______
................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ....................................... vyhověl nevyhověl
7................... nar.................................. člen komise (jméno, organizace) ............................................................................................ ........................ ...............................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.................................................................................................................
