....................................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ..................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb........................................ ...................................... vyhověl nevyhověl
10....................................................... vyhověl nevyhověl
9..........Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb. ........ vyhověl nevyhověl
2........................ Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ....................................................... ..........................
Evidenční číslo: ______
..........
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............................
(podpis
...............................
vzdělání: ........................................................... vyhověl nevyhověl
8....................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ..........
Praxe: ................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .......... vyhověl nevyhověl
5........................................................................................ vyhověl nevyhověl
4......................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: . nar..................................... ....................................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
6.........................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.............................................................
zaměstnavatel: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(podpis)
1............................................ ....................................................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ............................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ...................... .............................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
7........... vyhověl nevyhověl
3.......................
(podpis)
2....................... člen komise (jméno, organizace) ............
