........ ...............................
(podpis)
2....................................... vyhověl nevyhověl
6.............................................................. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ..................................................................................
(podpis
............ .............................................................................................................................................................................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ................................................................ vyhověl nevyhověl
10.............
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...............Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...................................................................................... vyhověl nevyhověl
8.....................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb................................ člen komise (jméno, organizace) ................................................. vyhověl nevyhověl
7............................................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ................................................................................................................................................................... .....................................................
(podpis)
1......................................................................................................................... nar..........................................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ........................................................
vzdělání: ..................................................................... vyhověl nevyhověl
9.................. .................. ................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ....................................................................................................................................................
Evidenční číslo: ______
..... vyhověl nevyhověl
2.............. vyhověl nevyhověl
4............................................................................ vyhověl nevyhověl
3...... člen komise (jméno, organizace) ................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ............................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
5............................
zaměstnavatel: ...........
Praxe: ......... ...................
