.................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
6.................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb..........
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.......... nar................................... vyhověl nevyhověl
7.................
Praxe: ........... .............. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti .................................................... .........................................
vzdělání: .............................................................. vyhověl nevyhověl
9................................................................................................................................................................................................................................................................................
zaměstnavatel: ..............................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .................. vyhověl nevyhověl
3................. vyhověl nevyhověl
5..................................................................................................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ......... .................................................................................................................................................... ................................................ člen komise (jméno, organizace) ............................................................................................................................ ........................................................................................................................
(podpis
........... vyhověl nevyhověl
8.......... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ....................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ........ vyhověl nevyhověl
4........................................................
(podpis)
2................................................................................... vyhověl nevyhověl
10........ vyhověl nevyhověl
2.................................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ................................................................................................. ..................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ......Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.........................................................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ..........................................................................
(podpis)
1...............................................
Evidenční číslo: ______
......
