...............
(podpis
............................................................................................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ......................................... vyhověl nevyhověl
4................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............................................................................................................................................................ Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Evidenční číslo: ______
........................................ vyhověl nevyhověl
7... vyhověl nevyhověl
3...................
vzdělání: ............................................ vyhověl nevyhověl
9............................................. vyhověl nevyhověl
2.............................................................................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
6................................................................................ ..........................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb............... vyhověl nevyhověl
8.................... člen komise (jméno, organizace) ....... ................................................................................ nar................................ vyhověl nevyhověl
10...........
(podpis)
1........................................................
(podpis)
2...........
Praxe: ............... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ....................................................................................... ..
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1....................................
zaměstnavatel: .................................... ....................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............................................................ ................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ..............................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .................. vyhověl nevyhověl
5.................. člen komise (jméno, organizace) .................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ...................................... ..........................................................................................................................................................................
