.....
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb...................................................................... ...............................................................................................................................................................
Praxe: ........................................... .................................... vyhověl nevyhověl
2.................................................................................................................................................................................
(podpis)
2......................................................
vzdělání: .... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .............. vyhověl nevyhověl
4............................................................................................................................................... . ............................................................................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ................................................ člen komise (jméno, organizace) ..........
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ..................... vyhověl nevyhověl
7....................................................................................................... vyhověl nevyhověl
3........................................................................................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti .................................... člen komise (jméno, organizace) ..................................................................
(podpis)
1..................................................... vyhověl nevyhověl
8.................................................
(podpis
........... vyhověl nevyhověl
5............................................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ............... nar............................
zaměstnavatel: .................................................................... vyhověl nevyhověl
6...........................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ........................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
10. .............................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ................................................................................
Evidenční číslo: ______
............ vyhověl nevyhověl
9...... ...................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb..........................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
