...............................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ..... člen komise (jméno, organizace) .................................................................................................
zaměstnavatel: .............................................................. vyhověl nevyhověl
10....................... ...................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
6................... vyhověl nevyhověl
7................................................................................................................ .................................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.......................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1........................................................... vyhověl nevyhověl
4.......... ...................................................... vyhověl nevyhověl
2.......
(podpis
.................... vyhověl nevyhověl
8.........................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb....................... člen komise (jméno, organizace) ............................................................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ........................................
Evidenční číslo: ______
..................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
3............................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ................................................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti .................................................. ...
(podpis)
1.................
Praxe: .................................................................................................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
9.................................................................. nar........................................................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
5..................................
(podpis)
2..........................................................
vzdělání: ......... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ........................................................... ......................... .......................................................
