.... člen komise (jméno, organizace) .Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ..................................
(podpis)
1....................................................................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ....................................................................................
vzdělání: ......................................................... vyhověl nevyhověl
10............................................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ...................... ............................. vyhověl nevyhověl
2................................... vyhověl nevyhověl
7................................................... vyhověl nevyhověl
8.
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.......... .............................................................................................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ............................................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
6..............................................................................................................................................................................................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.........................
(podpis)
2.
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ................................................. ...................................................................................
Praxe: ........................................................................... vyhověl nevyhověl
3......................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: .................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
4.........................................
Evidenční číslo: ______
............................................................. vyhověl nevyhověl
9..................... .............................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti .......................................... ............... vyhověl nevyhověl
5........
(podpis
....... nar.........................................................................................................................................
zaměstnavatel: ........
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .......................................................................... ...........................................
