....... ................................................................................................................................................. ........... člen komise (jméno, organizace) .........................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1............ vyhověl nevyhověl
3....................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ......................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb................ vyhověl nevyhověl
4............................................................ vyhověl nevyhověl
2.......................................................................
Praxe: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................
vzdělání: .............................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: . vyhověl nevyhověl
7... .................................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení . vyhověl nevyhověl
5........................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: .............................................................. vyhověl nevyhověl
9.................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
6.....................
(podpis)
1. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ...........................
(podpis
................................ vyhověl nevyhověl
8........................................................................................ nar................................................................ člen komise (jméno, organizace) ...................................................................................................................................................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ................................................................... ..............................................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb................................
zaměstnavatel: .......................... ...................................................... vyhověl nevyhověl
10.......................
Evidenční číslo: ______
..............................
(podpis)
2........................
