. . ................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
3. nar...............................
Praxe: .............................................. vyhověl nevyhověl
6........................................................................................ vyhověl nevyhověl
9.. vyhověl nevyhověl
5.........................................................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1......
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .....................................................
(podpis
..................................................................................................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ........................................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ................................................................................................. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ...................... člen komise (jméno, organizace) .............................................................................................................. ...........................
Evidenční číslo: ______
........ vyhověl nevyhověl
7.............................. vyhověl nevyhověl
2....................................................................................................................................................................................................................
vzdělání: ........ .................................................. vyhověl nevyhověl
4........................ ........................................................ člen komise (jméno, organizace) ................................................................
(podpis)
1...............................................................
zaměstnavatel: ................................................................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: .............................................. vyhověl nevyhověl
10...........................................................................................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb......... První pomoc při úrazu elektrickou energií ...............................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb............... vyhověl nevyhověl
8.......
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .................................................................................................
(podpis)
2..................................... ...................................................................................................
