................................................ vyhověl nevyhověl
4................................................................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ..................................................................................................................
vzdělání: .............................................. vyhověl nevyhověl
2................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ................................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
7............. vyhověl nevyhověl
5....................... člen komise (jméno, organizace) ......................................................................... vyhověl nevyhověl
8.......................................................................................
(podpis
.............. vyhověl nevyhověl
6........................................ ........................................................ vyhověl nevyhověl
10...................... ...............
zaměstnavatel: ........................................................................... ............................................................................................................................................................................................... .................... ..................................................................
(podpis)
1.................................... ...................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ....................................................................................
(podpis)
2................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.......... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ...................... člen komise (jméno, organizace) ........................................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ............................................................................................................................. nar............
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ........................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb......................................................................
Praxe: .................................................................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb............................................................. vyhověl nevyhověl
3..................... vyhověl nevyhověl
9...........
Evidenční číslo: ______
..........................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ........................................................
