. vyhověl nevyhověl
9... člen komise (jméno, organizace) ..........................................
(podpis
................................................................................................................................ ...........
(podpis)
2......................................... vyhověl nevyhověl
2.........................................................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.......... .................................... vyhověl nevyhověl
6.......
Praxe: ................................................. .....................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb............................................... vyhověl nevyhověl
8.................................................................................................................................................................................................................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ............ vyhověl nevyhověl
10...........................................................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1........................................................................................ ........................................................................
Evidenční číslo: ______
..... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ............................. vyhověl nevyhověl
3............. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ...................................
zaměstnavatel: ........................................................ člen komise (jméno, organizace) .....................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ........ ....................................................................................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ................................................................................................... nar....
(podpis)
1............................................................ vyhověl nevyhověl
4........................................................................................................ vyhověl nevyhověl
7..................................................................................
vzdělání: ............................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
5................................. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ................................................................................ ..................
