............................ .......................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ...
(podpis)
2....................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb........................... nar.......... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ..................................
Evidenční číslo: ______
............................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
7........................................ vyhověl nevyhověl
10...........................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.................
vzdělání: .................................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
5............. vyhověl nevyhověl
4...... .....................................................................................
(podpis)
1..
zaměstnavatel: ..........................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb................................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ......... člen komise (jméno, organizace) ............................
Praxe: ......................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................................................................................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
8........................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
3.............
(podpis
.................. ................................................. vyhověl nevyhověl
6................................................................................ vyhověl nevyhověl
9.................................................................................................................................................. ....................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ........................................ ....................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .............................................................................. vyhověl nevyhověl
2.............. člen komise (jméno, organizace) ...........
