...................................................................... nar..... .........
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ...................................................................................
vzdělání: ............................. vyhověl nevyhověl
4......................................................................... vyhověl nevyhověl
3................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií .........
(podpis)
2.......................................................................... .......... vyhověl nevyhověl
8........... vyhověl nevyhověl
5......................................................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
10..........................................................................................................
zaměstnavatel: ................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ................................................... ...................................................................................... vyhověl nevyhověl
7....................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb........................................................... vyhověl nevyhověl
2...............................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.................................
Praxe: .................................................................. vyhověl nevyhověl
6...... ...............................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ..................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.................................................................................................................................................................................................................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti .......... člen komise (jméno, organizace) .................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: .......................................................................... člen komise (jméno, organizace) .................................................................................................... .... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ................................ vyhověl nevyhověl
9..
(podpis
............... ..........................................................................................................
(podpis)
1................
Evidenční číslo: ______
............................
