........................
vzdělání: .............................................................................................. .................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: .. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ............................................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
4.................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ................................................. vyhověl nevyhověl
3................................................................................. vyhověl nevyhověl
8........ vyhověl nevyhověl
2...................................................................................................................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.................. ...................................................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb..............
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií .
(podpis
....................................................... ........
(podpis)
2.... vyhověl nevyhověl
6................................................................................................................................
(podpis)
1...................................................................... .................................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti .................................. člen komise (jméno, organizace) ............. ..........................................
Praxe: ..................................................... člen komise (jméno, organizace) ..... .....
Evidenční číslo: ______
..................... nar................................................... vyhověl nevyhověl
9............................................................................................................ vyhověl nevyhověl
7................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
5..........................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ................................................................... vyhověl nevyhověl
10.............
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .........................................................................
zaměstnavatel: ..........................................................................................................
