.......................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
10.....................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...............................................
vzdělání: ................................................................................................. .......................................................................................... ......................................... ......................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1..........................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ........................................................................................................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ............................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ............................................................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .................. člen komise (jméno, organizace) ......... ................................................... člen komise (jméno, organizace) ........................... nar................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
zaměstnavatel: ............................. vyhověl nevyhověl
9............. vyhověl nevyhověl
2.................................... vyhověl nevyhověl
6....................................................... vyhověl nevyhověl
4... vyhověl nevyhověl
8........................................ vyhověl nevyhověl
5..........................................................
Evidenční číslo: ______
...................................................................................................... ....................................................................................... ...............................
(podpis
.................................. vyhověl nevyhověl
3........ První pomoc při úrazu elektrickou energií ......
Praxe: .................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
7...................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.............
(podpis)
1.............................
(podpis)
2......................................................................
