........................................................................ ............................. nar............................... vyhověl nevyhověl
8...................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .......................................................................................................
zaměstnavatel: ................................................ vyhověl nevyhověl
4.................................................................................................................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.................................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
7...........
Evidenční číslo: ______
.......................................
Praxe: . člen komise (jméno, organizace) .........
vzdělání: ......................................................... ........................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
2............................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb..................................................................... ............................................................................................ vyhověl nevyhověl
3................................................... ......
(podpis)
2.........................................
(podpis)
1....................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ............................................................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .................................................................
(podpis
................................................................................................. vyhověl nevyhověl
10.......................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ........................................................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ..................................... ...... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ............................................................ vyhověl nevyhověl
5.................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ....................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti .......... vyhověl nevyhověl
9.................. ................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
6....................................................
