...............................................................................................................................................................................................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1............ První pomoc při úrazu elektrickou energií .... člen komise (jméno, organizace) ....................................................... vyhověl nevyhověl
10........................................... .......................................................................................................... vyhověl nevyhověl
4.... nar...................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) .................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
8.................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ................................................. vyhověl nevyhověl
6.... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .......................................................................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
2.................................................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: .....................................................................
zaměstnavatel: .....................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb................................................................................... ..................................................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ...... ...................................................................................
(podpis
.......................... .................................................
(podpis)
1................................................................................................................................................................................... ........... ......................... vyhověl nevyhověl
7............. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ........................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.............................................. vyhověl nevyhověl
3...........
Evidenční číslo: ______
..........................................................................
(podpis)
2............................................
vzdělání: ................................................. člen komise (jméno, organizace) .................. vyhověl nevyhověl
9.............................................................................
Praxe: ........................... vyhověl nevyhověl
5.
