..................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ..............................................………
……………………………………………………………………………………………………….....………
V……….
Právnická nebo podnikající fyzická osoba, která zkoušenou osobu zkoušce odborné způsobilosti vyslala:
Název: ..................
délka odborné praxe: ………...
....................................................................………
……………………………………………………………………………………………………….....Příloha nařízení vlády XXX/2017 Sb. osvědčení (je-li předsedou RT): …………………........................................../2017)
Rozsah odborné způsobilosti :
7
………………………………………………………………………………………………………......, odborné způsobilosti elektrotechnice, rozsahu
(nehodící škrtněte):
osoby poučené osoby znalé pro samostatnou činnost osoby znalé pro řízení činnosti
(podle nařízení vlády …................................
(Vzor osvědčení)
Evidenční číslo .................................... IČO: ………………………..........………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti :
8
………………………………………………………………………………………………………..........
Předseda zkušební komise:
Jméno příjmení: .......... xxx/2017 Sb.............................................................................
odborná kvalifikace profesní kvalifikace: ……….................
Podpis: ........ Toto vztahuje osoby uvedené §6, odst..........
............. Platnost osvědčení: ………………………...................6 …/2017 Sb...............dne.7 §7, odst.....
U osob poučených znalých rozsahu odborné způsobilosti vypisuje jedna možností 1000V nebo 1500V DC/ bez omezení napětí
7
a jedna možností Zařízení objektech bez nebezpečí výbuchu nebezpečím výbuchu..............
Osoba odpovědná EZ: ….................
vykonal(a) dnešního dne úspěchem zkoušku podle nařízení vlády.................................................................
OSVĚDČENÍ
o odborné způsobilosti elektrotechnice
podle nařízení vlády XXX/2017 Sb.................. nar............................... Podpis: ………………………............................
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti uvádí osob poučených osob znalých, kterých osoba odpovědná elektrické zařízení stanovila
8
profesní kvalifikaci dostatečnou pro daný rozsah činností...................
