Příloha 3
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.
IČO: …………………………………………………………………………………….
V ……………....
Potvrzujeme, základě posouzení identifikace rizik souladu přijatými provozními předpisy osoba odpovědná elektrická zařízení
stanovila, pro níže uvedené činnosti …………….………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti podle tohoto potvrzení:
………………………………………………………………………………………………………. osoby
s touto profesní kvalifikací mohou být pro vykonávání níže specifikovaných činností zařízeních 1000V bez nebezpečí výbuchu být
vyškoleny přezkoušeny podle nařízení vlády xxx/2017 Sb. b), nařízení vlády xxx/2017 Sb. a), nařízení vlády xxx/2017 Sb... nařízení vlády XXX/2017 Sb.………
Seznam osob, které toto potvrzení vztahuje:
jméno příjmení trvalé bydliště datum narození
………………………………………… …………………………………………………….
se sídlem místem podnikání: …………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………….
Stanovená profesní kvalifikace:
………………………………………………………………………………………………………...
Firma/ Fyzická podnikající osoba: …………………………………………………………………………………….
osoba odpovědná …………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………… …………………………………………………….
………………………………………… ……………………………………………………. nahrazena níže uvedenou profesní kvalifikací podle písm...
Vzor potvrzení
v rozsahu podle odst., základě úspěšného složení zkoušky jim může být vydáno osvědčení osoby
znalé rozsahu profesní kvalifikace omezením provádění výhradně níže uvedených činností výše uvedeného zaměstnavatele.. …………………………... ………………………….(Firmy/fyzické podnikající osoby) ……… může být odborná kvalifikace podle §1, bodu 2,
písm. …………………………. dne …………………
………………………………………………
podpis osoby odpovědné EZ
razítko
(právnické nebo fyzické podnikající osoby)
..
