...................................
Osoba odpovědná EZ: ….............
Podpis: ........ nar.................. Platnost osvědčení: ………………………...........................………
………………………………………………………………………………………………………..
(Vzor osvědčení)
Evidenční číslo .............
................................................................................................................... osvědčení RT: ……………………….......
............. Podpis: ……………………….........
Právnická nebo podnikající fyzická osoba, která zkoušenou osobu zkoušce odborné způsobilosti vyslala:
Název: ................................Příloha nařízení vlády XXX/2017 Sb..............................………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti10
:
………………………………………………………………………………………………………............
OSVĚDČENÍ
o odborné způsobilosti elektrotechnice
dle nařízení vlády XXX/2017 Sb...........................................................................
vykonal(a) dnešního dne úspěchem zkoušku dle nařízení vlády.........
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ...............................………
……………………………………………………………………………………………………….............
9
U osob poučených znalých rozsahu odborné způsobilosti vypisuje jedna možností 1000V nebo 1500V DC/ bez omezení napětí
a jedna možností Zařízení objektech bez nebezpečí výbuchu nebezpečím výbuchu.............
10
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti uvádí osob poučených osob znalých, kterých osoba odpovědná elektrické zařízení
stanovila profesní kvalifikaci dostatečnou pro daný rozsah činností.........
délka odborné praxe: ……….................. xxx/2017 Sb............
Předseda zkušební komise:
Jméno příjmení: .....
odborná kvalifikace profesní kvalifikace: ……….................................., odborné způsobilosti elektrotechnice, to
v rozsahu (nehodící škrtněte):
osoby poučené osoby znalé
(dle přílohy vyhlášky)
Rozsah odborné způsobilosti9
:
……………………………………………………………………………………………………….......... Toto vztahuje osoby uvedené příloze článku II, bodě této
vyhlášky..………
V………....................dne........ IČO: ………………………........................................................................................
