.....
Podpis: ................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: . xxx/2017 Sb............................................. osvědčení RT: ………………………............................................................................. IČO: ………………………..........
..........Příloha nařízení vlády XXX/2017 Sb.................................................................. Toto vztahuje osoby uvedené příloze článku II, bodě této
vyhlášky............................... Podpis: ………………………... Platnost osvědčení: ………………………..............
vykonal(a) dnešního dne úspěchem zkoušku dle nařízení vlády...
OSVĚDČENÍ
o odborné způsobilosti elektrotechnice
dle nařízení vlády XXX/2017 Sb.................................................………
………………………………………………………………………………………………………...
(Vzor osvědčení)
Evidenční číslo .
odborná kvalifikace profesní kvalifikace: ………..………
V……….....................................................................................................................
Osoba odpovědná EZ: …......
..................................
délka odborné praxe: ………............................................., odborné způsobilosti elektrotechnice, to
v rozsahu (nehodící škrtněte):
osoby poučené osoby znalé
(dle přílohy vyhlášky)
Rozsah odborné způsobilosti9
:
………………………………………………………………………………………………………....
10
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti uvádí osob poučených osob znalých, kterých osoba odpovědná elektrické zařízení
stanovila profesní kvalifikaci dostatečnou pro daný rozsah činností.......………
………………………………………………………………………………………………………........
Předseda zkušební komise:
Jméno příjmení: ....................................dne.................................
Právnická nebo podnikající fyzická osoba, která zkoušenou osobu zkoušce odborné způsobilosti vyslala:
Název: ......
9
U osob poučených znalých rozsahu odborné způsobilosti vypisuje jedna možností 1000V nebo 1500V DC/ bez omezení napětí
a jedna možností Zařízení objektech bez nebezpečí výbuchu nebezpečím výbuchu....... nar.………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti10
:
……………………………………………………………………………………………………….........................
