...........
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb........................................ ...................... člen komise (jméno, organizace) ............................................. .........................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1..................................................................................... nar..
(podpis)
1................................
Datum:
............................................................................................ vyhověl nevyhověl
10.................
Praxe: ............................................................. vyhověl nevyhověl
5.... ..........
zaměstnavatel: .......................................................................................... vyhověl nevyhověl
9............. ..............................................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: .................................................... vyhověl nevyhověl
3.................................................................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ........................................................ Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .................................................. vyhověl nevyhověl
7..............
Evidenční číslo: ______
....... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ......................................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) .............................................
vzdělání: ....Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...................................................................................................................................................................... ................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
4.............................................................................................................................. ...........
(podpis)
2...............................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ... vyhověl nevyhověl
8................................................................................................. vyhověl nevyhověl
2............................................................................................................................................................................................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ........................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
6.. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) .......................................
