................................................................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
5............. ............. člen komise (jméno, organizace) .......................................................................... ........................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1. člen komise (jméno, organizace) .... vyhověl nevyhověl
6................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
9......... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních .................................................................... nar................
vzdělání: .............................................................................................................................. .............................
(podpis)
1............................................... .................................................................................................................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: ........................................ vyhověl nevyhověl
3...................................................................... vyhověl nevyhověl
8......... vyhověl nevyhověl
7........... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ..................
zaměstnavatel: .............................................. vyhověl nevyhověl
2.....................................................................
Evidenční číslo: ______
................................ ......................
Praxe: ..........................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb............................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ............................................................................ vyhověl nevyhověl
4......................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ..................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............................................................................ Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .......................................................................................................................................................................................................................
Datum:
....................................................... ...........
(podpis)
2......................................... vyhověl nevyhověl
10..................................................................................
