............................................................................................................. ........................................................ .........................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.................. člen komise (jméno, organizace) ....Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb..... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .............
Praxe: ....... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ............................................................................................. nar................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
6..................................................... vyhověl nevyhověl
9........................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ..........................................................................................
Evidenční číslo: ______
. ...... vyhověl nevyhověl
10..........
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.......................... ............................................................................................. člen komise (jméno, organizace) ............................................................................ vyhověl nevyhověl
8.............................................
zaměstnavatel: ...................................................................... vyhověl nevyhověl
4.......................................
(podpis)
2.................................................. vyhověl nevyhověl
5...... vyhověl nevyhověl
7............. vyhověl nevyhověl
2................................................................................. vyhověl nevyhověl
3.................................................................... .............................................................................................................................................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ......................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ...............................................
(podpis
podpis zkoušeného: ...................................................................................................................................
Datum:
.....................................................................
(podpis)
1..............
vzdělání: ....................................................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií .................................. .............................
