............................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
3.......................................................................
zaměstnavatel: ...................................................................................
Datum:
................. vyhověl nevyhověl
2......................................................................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............................... vyhověl nevyhověl
9................................................... vyhověl nevyhověl
10........ nar........................................................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
5.........................................................................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: ..............................
(podpis)
2...............................................
Evidenční číslo: ______
.. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ............................
Praxe: ........................ ............................................................. člen komise (jméno, organizace) ....... vyhověl nevyhověl
8................................................ ............................................................................................. .....
vzdělání: ................................... .........................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ................................................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ......... člen komise (jméno, organizace) ......................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb................. vyhověl nevyhověl
4....... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ..............................................................................................................................
(podpis)
1.............................................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ....................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ...................................................................... vyhověl nevyhověl
6..... ...................................................................................................................................................................................................... ...............................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1............................... vyhověl nevyhověl
7.................................................................................
