.......................... vyhověl nevyhověl
10....................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ............................................................................................................................... ................................................................. vyhověl nevyhověl
6.....................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1......................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních . člen komise (jméno, organizace) .............................................. člen komise (jméno, organizace) ..............................................................
(podpis)
2........................................................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
7.................................................................................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ..............................................................................................................................................
Praxe: .....................
vzdělání: ................. ...................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .............
Evidenční číslo: ______
..................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ........................................................... vyhověl nevyhověl
3...................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
4............................................................
(podpis)
1........
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ................ vyhověl nevyhověl
2............................................................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: .... vyhověl nevyhověl
8............... vyhověl nevyhověl
9.....................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.................. vyhověl nevyhověl
5...... nar...................................................................................................................................................................................
zaměstnavatel: ........ .................. ....................................................................................................................... ..........................................................................................
Datum:
.................................................. ....................
