......
Praxe: .............................................................................................................. vyhověl nevyhověl
8....................................................................................................................................................................................................................
Datum:
................................................................................................................................................................................................................................................................
Evidenční číslo: ______
................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1. vyhověl nevyhověl
9................................................... ........... .........................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ........ ............................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .....................................................
vzdělání: ...................
(podpis
podpis zkoušeného: ... nar........................................................................................................................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) . .................................................................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ........................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
7........................................ člen komise (jméno, organizace) ...............................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............................. vyhověl nevyhověl
3...Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb......... První pomoc při úrazu elektrickou energií .............................................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ................................. člen komise (jméno, organizace) .................................
(podpis)
1.. vyhověl nevyhověl
5................................................................... ................................................................................................................... ............
(podpis)
2......... vyhověl nevyhověl
10............................................................................. vyhověl nevyhověl
6.............. vyhověl nevyhověl
4........................................... vyhověl nevyhověl
2..............
zaměstnavatel: ..................................................................................................................................................................................................................................
