................................................
vzdělání: ....................................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) .......Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb....
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb........................ vyhověl nevyhověl
5....................................................................................................................................... ........
(podpis)
2............. První pomoc při úrazu elektrickou energií ................................................................. ...................................................................................................................................... ............. vyhověl nevyhověl
9.......................................................................................................................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ......................................
Praxe: ..........................................................................................
Datum:
............................................................................................. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ............... vyhověl nevyhověl
4........................................ ................... .............................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
2................................................................................................................ Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ........................................................
(podpis)
1...........................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: ........ ............................................................................................................................................ člen komise (jméno, organizace) ............................................. vyhověl nevyhověl
10........
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1............................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ............................................................................................ člen komise (jméno, organizace) ....................................................................................................
Evidenční číslo: ______
............................ nar.................................................. vyhověl nevyhověl
7......
zaměstnavatel: ................................................. vyhověl nevyhověl
6.................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
3......... vyhověl nevyhověl
8........................
