.................
Evidenční číslo: ______
................................................... vyhověl nevyhověl
2.......... První pomoc při úrazu elektrickou energií ....................................................... vyhověl nevyhověl
8.................................................................................................................................................
Datum:
...................................................... .....................
(podpis)
2........................................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ............................................................... vyhověl nevyhověl
10..................................... .......................... nar......................................................................................................................
(podpis)
1.. člen komise (jméno, organizace) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................
zaměstnavatel: ............................ člen komise (jméno, organizace) ...........................
(podpis
podpis zkoušeného: .
vzdělání: .................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ......................... vyhověl nevyhověl
3............................................... vyhověl nevyhověl
4........... vyhověl nevyhověl
6................................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ...... ........................... vyhověl nevyhověl
7..... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ......................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb........................................................... ...........................................................................................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1..................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.............................................................................
Praxe: ......... ............................................................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ...................... vyhověl nevyhověl
9......................................................... vyhověl nevyhověl
5................................................................................................................
