........................... člen komise (jméno, organizace) ................................................. nar..................................................................................................................................................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1............................................................................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .........................................................
Evidenční číslo: ______
...................... .......................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb..................................................................... vyhověl nevyhověl
8.....
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .................................................................................................... vyhověl nevyhověl
3............................................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ....................................... vyhověl nevyhověl
10.......................................................... vyhověl nevyhověl
6...............................................................
(podpis)
2....................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ..........
(podpis)
1................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................... ............................................................................................ vyhověl nevyhověl
7...................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
2....................................
(podpis
podpis zkoušeného: ...
zaměstnavatel: ... vyhověl nevyhověl
4............................................................................................................................................
Praxe: ................................................................................
vzdělání: ....... člen komise (jméno, organizace) ...................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ....... ...........................................................................................
Datum:
........................... vyhověl nevyhověl
5............................. vyhověl nevyhověl
9.......... ........ ........................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ..............................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.......................
