.. nar............................................ člen komise (jméno, organizace) ...................... .......................................................................................
vzdělání: .................................. vyhověl nevyhověl
8...................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ................ vyhověl nevyhověl
2...................................................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
5.......................
(podpis
podpis zkoušeného: ........
Datum:
..................................................................................... vyhověl nevyhověl
6.......................................
(podpis)
2....................................................................................................................................................
Praxe: ........................................................... vyhověl nevyhověl
7...............................
(podpis)
1....
Evidenční číslo: ______
..............Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .................................................. vyhověl nevyhověl
3............................................................ .............................. člen komise (jméno, organizace) ............................................................ vyhověl nevyhověl
4..................................................................... .......................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ......................................................... vyhověl nevyhověl
9...................................... ..
zaměstnavatel: .............................. ................................................................................................................................................................................................................................................................ ..................... vyhověl nevyhověl
10.............................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ......................................................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...........................
