... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) .........................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............................................................................. ....................................................... ....... nar............................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií .................................
Evidenční číslo: ______
.......
(podpis)
2...... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ................................................ vyhověl nevyhověl
4................ vyhověl nevyhověl
9........... vyhověl nevyhověl
2................................................................................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb........
Datum:
....................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................ ..............................................................................................................................................
zaměstnavatel: ................................................................................................................ člen komise (jméno, organizace) ............................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb..................................... vyhověl nevyhověl
5............................ vyhověl nevyhověl
6. vyhověl nevyhověl
3..............................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1................................................................................................ vyhověl nevyhověl
10........................................................
vzdělání: ......................................
(podpis
podpis zkoušeného: .............................. .................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ....................
(podpis)
1..................... vyhověl nevyhověl
8.... vyhověl nevyhověl
7.......................................................................................................
Praxe: ...................................................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) .......................................................................................................
