..... ..... vyhověl nevyhověl
8....................... vyhověl nevyhověl
10....................................................................
zaměstnavatel: .........................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .......................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ....... člen komise (jméno, organizace) ............................................................. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .......................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...................
Evidenční číslo: ______
.................................................................. vyhověl nevyhověl
9...........
(podpis
podpis zkoušeného: ......................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...................................................................................................... .................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) .......................................................................................................................................................................................................
(podpis)
1.... První pomoc při úrazu elektrickou energií .................................................................................................................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních .............................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
2.............................................................................
Datum:
........................................................... ............................................................ nar...................................................................... ................................................................. ...................................................................................................................
vzdělání: .............................. člen komise (jméno, organizace) ....................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb................................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
5.............................................. vyhověl nevyhověl
3.........................
Praxe: . vyhověl nevyhověl
6.. ............................................
(podpis)
2................................................... vyhověl nevyhověl
4..................... vyhověl nevyhověl
7.........................
