............................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb......................
Praxe: .....................
vzdělání: ...................... nar.
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1..................................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ................................................................. vyhověl nevyhověl
2.....................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............................................................................................................ Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .......................... vyhověl nevyhověl
8................................................................................................................. ................................................................... vyhověl nevyhověl
6...................................... člen komise (jméno, organizace) ................... ................................. vyhověl nevyhověl
9......................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.........................................................................................................
(podpis)
2................................................................................................................................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: ................................ člen komise (jméno, organizace) . vyhověl nevyhověl
4.......................................................................................... .................................................................................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ......................................
Datum:
.................................................................................................................................................................
zaměstnavatel: ....
(podpis)
1................................................................................................................................................................................................ ............................. vyhověl nevyhověl
5......... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ................................................................................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) .................................. vyhověl nevyhověl
10..................................................................................... .................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
7................................ vyhověl nevyhověl
3....................
Evidenční číslo: ______
.......................... ....................................................................................
