................................................
zaměstnavatel: .......... vyhověl nevyhověl
4................................................ .............................................................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: ......................................................................................................... vyhověl nevyhověl
8.............................................................................................
Praxe: ..........................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...........
Evidenční číslo: ______
........................................
Datum:
................. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ......................................................................................... vyhověl nevyhověl
6........................................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...............................
(podpis)
1........................................................................... ................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ............................
(podpis)
2.............
vzdělání: ...........
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb.................................................................................................................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ..................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .... člen komise (jméno, organizace) ..................... nar.... ............................................................................................................ vyhověl nevyhověl
2.............................................................................................................. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .............................................. .. vyhověl nevyhověl
10................................................................................... vyhověl nevyhověl
9................................................................................................................................................................................................................................................ člen komise (jméno, organizace) ............................................................................................................................... ............................. vyhověl nevyhověl
3..................... .............................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
7..... vyhověl nevyhověl
5...................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .................
