...................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ................................................................................................................. .... vyhověl nevyhověl
9........................... vyhověl nevyhověl
7.......................................................
Evidenční číslo: ______
...............
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb........................................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ............................................................................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ....................................................................................... vyhověl nevyhověl
6.... vyhověl nevyhověl
8..................................................................................................... vyhověl nevyhověl
10...................................................... vyhověl nevyhověl
3..................................................................................................................................................................
Datum:
.......................................................................................... vyhověl nevyhověl
2................... nar........................................ První pomoc při úrazu elektrickou energií .............................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .............................................................................................................
(podpis)
2................................................................. vyhověl nevyhověl
5..................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ........................................ ..................
(podpis
podpis zkoušeného: ........................................................................................... ....Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb....... ..... ..........
(podpis)
1........................................................................................................................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) .....................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1........................................................................
zaměstnavatel: .......................................... ..............................................
Praxe: . vyhověl nevyhověl
4......................................................
vzdělání: ....................... člen komise (jméno, organizace) .................................................................................................................................................................................................................................
