... První pomoc při úrazu elektrickou energií ....................
zaměstnavatel: ...................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............ Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ......................... ........................................... vyhověl nevyhověl
6................................... vyhověl nevyhověl
3..................................................................................... nar. vyhověl nevyhověl
2.................................. vyhověl nevyhověl
4....................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ........................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních .................................................... člen komise (jméno, organizace) ............................................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................... vyhověl nevyhověl
9. vyhověl nevyhověl
10................................................................ ...........................................................................................................................................................................
vzdělání: ...................
Evidenční číslo: ______
.................................................... člen komise (jméno, organizace) ..................................... vyhověl nevyhověl
8....................................................................................................................................................
Datum:
.....................................
Praxe: ...................................................................
(podpis)
2......... vyhověl nevyhověl
7..................................................................................................................................................................................................................................................................... ................ vyhověl nevyhověl
5................................. .............................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1................................................................... ............................. ..................
(podpis)
1.............................
(podpis
podpis zkoušeného: .........................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ......................................................................
