....................................................................................................................................................
Evidenční číslo: ______
.....................................................................
(podpis)
1......................... . člen komise (jméno, organizace) .................................................... vyhověl nevyhověl
3......................... vyhověl nevyhověl
4...................... nar................................. .......................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: .............................................
Datum:
....................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
7..........
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ...........................................................................................................................................
(podpis)
2............................................................................ .......................................................................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1... vyhověl nevyhověl
8....................................................................... vyhověl nevyhověl
6....................................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .. Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ................... vyhověl nevyhověl
2.........................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb...................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ........................................... .......................................................................................
zaměstnavatel: ..................................... vyhověl nevyhověl
9................................................................................................ člen komise (jméno, organizace) ... vyhověl nevyhověl
10..... ........................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ................................................................................................................................................................................................................
Praxe: ..................................
vzdělání: ........................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ....................... .................................... vyhověl nevyhověl
5....................................................................................................................................................
