........ vyhověl nevyhověl
6.........................................................................................
Datum:
................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
7.............. vyhověl nevyhověl
2..................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb..............................................................................................................................
Evidenční číslo: ______
................................................................................................................................................................................. .......................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............................................
Praxe: .........................................................................................
(podpis)
2... vyhověl nevyhověl
4........................................................................................ vyhověl nevyhověl
8.......................... ........................................................... člen komise (jméno, organizace) ................................................................................................................................................................................. Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .............................. vyhověl nevyhověl
5................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ..... ............................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ........................................ vyhověl nevyhověl
10......................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1...... ................................................................................. člen komise (jméno, organizace) ............. vyhověl nevyhověl
9.................................................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ................................... .......................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ......................................... ...
(podpis)
1.............................................................................................. nar................................................................. vyhověl nevyhověl
3......................................................................................................
zaměstnavatel: ...............................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: ..........................................................................................................
vzdělání: ................................ První pomoc při úrazu elektrickou energií ..............
