................................. První pomoc při úrazu elektrickou energií .................................................................................
(podpis)
1................................................................................. ....... ..................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ................................................ Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................................................................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: ..................................................................................
Datum:
..................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ........................................... vyhověl nevyhověl
6.. ........
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb....................................
Evidenční číslo: ______
.......
vzdělání: .............. ..........................................................................................................................................................................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb.......................... nar......................................................................................................................................................
zaměstnavatel: ..
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.............................................................. vyhověl nevyhověl
4............................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
3............ vyhověl nevyhověl
9.......................................................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ................. vyhověl nevyhověl
2...........................................................................................................................................
Praxe: ......................................................................................
(podpis)
2................................. vyhověl nevyhověl
5............. vyhověl nevyhověl
7.............................. ... vyhověl nevyhověl
8..................................................................................... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ........................ člen komise (jméno, organizace) ...................................................................... ............................................................................... vyhověl nevyhověl
10.................................................................
