.................................................
vzdělání: ..............................................................................................................
(podpis)
2.......... ......................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...................................................................................................................................................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb..................................... vyhověl nevyhověl
2......................................
(podpis)
1........................................................................................................................................................................................ nar...................................................................... vyhověl nevyhověl
4... .............................................................................................................................................................................................................................. ...........
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.......................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ........................................ vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) .................... vyhověl nevyhověl
3........ ..... vyhověl nevyhověl
9....................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ...................
(podpis
podpis zkoušeného: ..................................
Praxe: ...................... člen komise (jméno, organizace) ..... vyhověl nevyhověl
10................................................................................ vyhověl nevyhověl
8.... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ......... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení .........................................................................................................................................
zaměstnavatel: ................................. .......................................................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ........................ vyhověl nevyhověl
7....................................................................... .......................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
5..................
Evidenční číslo: ______
..........................................................................................................
Datum:
............................................................................................................. vyhověl nevyhověl
6............ člen komise (jméno, organizace) ...........
