..............Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb...................... ................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
3.................................... nar............................................................................................................. vyhověl nevyhověl
10.......... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ............................................... vyhověl nevyhověl
9......................................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ................................................................................. vyhověl nevyhověl
8...............................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1............................................... .......................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ................................................................................................... ................................................................................................. člen komise (jméno, organizace) ...........................................
Praxe: ......................
Evidenční číslo: ______
......................................... člen komise (jméno, organizace) ....................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ...
(podpis)
2....................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
2................................................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ............................................ vyhověl nevyhověl
7.................................................
zaměstnavatel: ....
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ..................................... ................................................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
5......................... vyhověl nevyhověl
4. .................................................
(podpis)
1...........................
Datum:
..
vzdělání: .. vyhověl nevyhověl
6................................................
(podpis
podpis zkoušeného: .......................
