........................ vyhověl nevyhověl
5.................. ................................................. vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) ........................................................................
Praxe: ............................................... ......... vyhověl nevyhověl
4.................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ............. vyhověl nevyhověl
7....................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
10............................................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ...................
(podpis)
2.....................................................................................................
(podpis
podpis zkoušeného: ................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ...................... člen komise (jméno, organizace) .......... Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ...................................................................................
(podpis)
1.................................. První pomoc při úrazu elektrickou energií ............................ vyhověl nevyhověl
3......................................................................... nar...Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb......................................... člen komise (jméno, organizace) ..................
vzdělání: ......................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
8................................................................. vyhověl nevyhověl
9............................................................................................. vyhověl nevyhověl
2............................................................................................................................................................... .
Evidenční číslo: ______
..........................................................................................................................................................
Datum:
......................................................................................................................................................
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1..........................................................
zaměstnavatel: ................................................................................................................ ........................................... ....... vyhověl nevyhověl
6..................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb....................................................................... ..........
