. dne …………………
………………………………………………
podpis osoby odpovědné EZ
razítko
(právnické nebo fyzické podnikající osoby)
....
………………………………………… …………………………………………………….Příloha 3
k nařízení vlády XXX/2017 Sb. osoby touto profesní kvalifikací mohou být pro vykonávání níže specifikovaných činností na
zařízeních 1000V bez nebezpečí výbuchu být vyškoleny přezkoušeny dle nařízení vlády xxx/2017 Sb..………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti dle tohoto potvrzení:
………………………………………………………………………………………………………..(Firmy/fyzické podnikající osoby) ……… může být odborná kvalifikace
dle §1, bodu písm. a), nařízení vlády xxx/2017 Sb. ………………………….………
Seznam osob, které toto potvrzení vztahuje:
jméno příjmení trvalé bydliště datum narození
………………………………………… …………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………….
osoba odpovědná ……………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………. b),
nařízení vlády xxx/2017 Sb.
se sídlem místem podnikání: …………………………………………………………………………………….
Potvrzujeme, základě posouzení identifikace rizik souladu přijatými provozními předpisy osoba odpovědná elektrická
zařízení stanovila, pro níže uvedené činnosti ……………..
IČO: …………………………………………………………………………………….., základě
úspěšného složení zkoušky jim může být vydáno osvědčení osoby znalé rozsahu profesní kvalifikace omezením provádění
výhradně níže uvedených činností výše uvedeného zaměstnavatele.
Vzor potvrzení
v rozsahu dle odst. …………………………. nahrazena níže uvedenou profesní kvalifikací dle §1, bodu písm...... ………………………….
Stanovená profesní kvalifikace:
……………………………………………………………………………………………………….. (6), tohoto nařízení vlády
Firma/ Fyzická podnikající osoba: …………………………………………………………………………………….
………………………………………… ……………………………………………………..
V ……………
