........
(podpis)
1........................ člen komise (jméno, organizace) ...... ........................................................... ..................................................................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb....................... Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních ................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení .................................................................................................................................................................................................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: .................................................................... vyhověl nevyhověl
9.................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT) .............................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb......................................................... vyhověl nevyhověl
3................. .....
vzdělání: ................................................... člen komise (jméno, organizace) ........................................... vyhověl nevyhověl
6............
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení dle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.......................................................................................... vyhověl nevyhověl
4...................................... nar........................................................................................................................................... ................ vyhověl nevyhověl
7....................................
(podpis
podpis zkoušeného: .............................................................. vyhověl nevyhověl
5....
Evidenční číslo: ______
... První pomoc při úrazu elektrickou energií .....................................................................................................................................................
Praxe: ........................ ......................... vyhověl nevyhověl
10....................................
(podpis)
2................................................................................................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
8.................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ......................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
2........................................................
zaměstnavatel: ....................................... ............................................................................................................................................................................................................
Datum:
.....................
