................................................................................. vyhověl nevyhověl
6...................................................
(podpis)
2................. nar............................................................
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
Předloženo potvrzení podle přílohy Ano NE
se dnešního dne podrobil výše uvedené zkoušce
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1.................................................. vyhověl nevyhověl
7..............................
Vzor zápisu zkoušce
Z S
o zkoušce podle nařízení vlády XX/XXXX Sb............................................. ....................................
(podpis
......... vyhověl nevyhověl
3..........................................................
vzdělání: ........................................................
Datum:
Předseda (jméno, organizace, osvědčení RT, je-li předsedou RT) ............................................................................................ ................................Příloha 4
k nařízení vlády XXX/2017 Sb................................................................................................... První pomoc při úrazu elektrickou energií ......................................... .................................................................................................................................................................. Legislativní předpisy týkající bezpečnosti elektrických zařízení ................................................................................................. vyhověl nevyhověl
8....................................................................................................................................................... člen komise (jméno, organizace) ..................................................... Ochrana před úrazem elektrickým proudem ochranná opatření, principy působení ........................ ... vyhověl nevyhověl
2................................................... ................................ Bezpečnostní předpisy pro činnosti elektrických zařízeních jejich blízkosti ...... vyhověl nevyhověl
4..........................
(jméno příjmení) (datum místo)
trvalé bydliště: ..........
(podpis)
1.................................................................................................................................................. vyhověl nevyhověl
9.......................................................
Praxe: ............................................................................... ....................... vyhověl nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl nevyhověl pro _______________________________________________
Zkušební komise:
podpis zkoušeného: ............................................................................................................................................................................................... vyhověl nevyhověl
10...... vyhověl nevyhověl
5................................................................................................................. člen komise (jméno, organizace) .......................
zaměstnavatel: .................................
Evidenční číslo: ______
............................................
