........ ...................................................... .......
dne................
16................................................................................. hod......... (podpis)
16............. 195.......
Vyšetřeno protokol sepsán v..
Celkem
č. Diagnosa podlo
nemocničního lístku
Uvolněn práce Počet dni neschop
ností práci pra
covních dnech)
od do
1
2
3 •
Hlavní inženýr (podpis)
147
...................................................................................
Hlavní inženýr..... (podpis)
17............
Přednosta provozovny....................................... Absolvov&l-li postižený školení bezpečných pra
covních methodách, průmyslovouškolou, instruktáž . Zpráva vykonaných opatřeních, uvedených 15............................... Výsledek úrazu (uvést: začal pracovat, invalidita,
smrtelný případ)......
bodu protokolu..........14........ (podpis)
Předseda závodního výboru............. Seznam opatření odstranění příčin úrazu uvedením
doby, kdy byla vykonána
