................ Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd....... Muž žena (podtrhnout)....... úrazu došlo .....................................
10...................... Příjmení jméno postiženého.. Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu.......
2.........................
8.......................................
11..............hod.....195.....................
5........
13.........................
3.. .
146
... dne......... '... Odvětví národního hospodářství............................... Provozovna, níž postižený stále pracuje..........................................
12....) .........
6.................... Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ...................Příloha 4.... Název podniku....... hodin začátku práce.............................
za...............................................
7.
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce.. Adresa podniku.............................
9...
4............
1.......................................................................... Evidenční číslo.........
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o..... Vykonávaná práce (funkce)..........
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání.............. Věk.....
