......................... Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd..................................................... Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně . Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu......195.. Provozovna, níž postižený stále pracuje..................... hodin začátku práce..
8........................................................................
za....................
4..................
10.. Odvětví národního hospodářství...Příloha 4...............) ..............
7....... ................ Název podniku...........
9..... úrazu došlo .
6..........
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání.................................................
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce.................................... Evidenční číslo..................................... Věk................... Příjmení jméno postiženého..
2.......hod..............
3.....
1.
5.................... Vykonávaná práce (funkce)....................................... Muž žena (podtrhnout)...........
13...............
11..... '........................
146
........
12................. dne........ Adresa podniku..
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o......
