...hod....... Odvětví národního hospodářství..... Název podniku.................................Příloha 4...... Provozovna, níž postižený stále pracuje.
9......................... dne................... Adresa podniku..... Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu..........
6.
7................
za......
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o......
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání......................... Evidenční číslo..................... Vykonávaná práce (funkce)................
12..
10...
2... .......... Příjmení jméno postiženého... '................ hodin začátku práce................ Muž žena (podtrhnout)......................................................................... Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd....) .....
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce...........
13..........
1...
8... Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ..........
5...........................
146
......................
3.........................
11....................................................................................................................................195....... Věk....
4......................... úrazu došlo ..........
