..
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o...195..................
12............................................... Název podniku....
7....................................... Věk..........
8............................ Odvětví národního hospodářství.........
1.......
11........................
6........................... Provozovna, níž postižený stále pracuje...................... Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ....... Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu.................................hod..... dne...............................Příloha 4.. Příjmení jméno postiženého...
9....
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce....
4...............
2.............. Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd...... úrazu došlo .............. Evidenční číslo....................
5..................... hodin začátku práce.. Vykonávaná práce (funkce)............................
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání......
13. '................................ Muž žena (podtrhnout)...................................
10.......
3...........
146
...................................................... .............
za....) ......... Adresa podniku........
