. Příjmení jméno postiženého.............................................................hod............... dne.
1............................. Věk.............................
10. Vykonávaná práce (funkce)........
13..................................
3................................. Adresa podniku............................................. ................... Název podniku............) .
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání........ Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd........ hodin začátku práce...............................
2.............. Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ............................
6.......
12....................
za..........
9.....................
5........... Muž žena (podtrhnout).... Evidenční číslo.
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o.......195...................Příloha 4. Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu..........
7..................................... '...
11.................................... úrazu došlo ..
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce........ Odvětví národního hospodářství....
4............ Provozovna, níž postižený stále pracuje........
8.............
146
.................
