.......... Název podniku...
12...... '.....
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o...Příloha 4........ Příjmení jméno postiženého..
9............. Odvětví národního hospodářství....... Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd..... ......................................
8......
5.................................................hod.......... hodin začátku práce.......... Věk.................................. Provozovna, níž postižený stále pracuje.................
1.......................... Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu.....
za..................................
10.. Vykonávaná práce (funkce)......
3................... Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ............................
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce... Adresa podniku.................... Muž žena (podtrhnout)..........................................
7...............................
11........
13..................................
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání...........
146
................................... dne.......... úrazu došlo ..................
2... Evidenční číslo.....................
4..................) ............195................
6.
