................................
5........
4....
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání... Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu.......
13.......
7....
8....... Adresa podniku..........
1...195.....................................
9.............Příloha 4.......... .............. hodin začátku práce...........................
za.........................
11.......... Provozovna, níž postižený stále pracuje................) ..................
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o............... Věk.. Příjmení jméno postiženého...........
12................
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce....................... dne...........
10....................... Název podniku...................................... Muž žena (podtrhnout).......... Evidenční číslo...............................
146
....... úrazu došlo ............................................. Vykonávaná práce (funkce)..
6...............................................
3......... '.......................................... Odvětví národního hospodářství......
2................. Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ................. Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd.hod.
