............
146
.................. Věk..........
2.................... Odvětví národního hospodářství.................................................... '....... úrazu došlo ...... Muž žena (podtrhnout)...................................) ........ Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu.............................
5................195....... Evidenční číslo................. Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ........
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce....... hodin začátku práce........ Název podniku..........
11.......
7.............. Provozovna, níž postižený stále pracuje...
3...............................................................................
10..
12.
9........
1........... .........................hod......
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání.............. dne........... Adresa podniku.................................. Příjmení jméno postiženého.....
13................................
za........Příloha 4.... Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd.
6. Vykonávaná práce (funkce).............
8.........................................
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o....................
4...................
