....
5....
7...................
6..................................
10..... Vykonávaná práce (funkce)........................ Muž žena (podtrhnout)........
za...... Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ......
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání................
2....
11............
12.............................................Příloha 4.............. .....................195................. Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd...
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o...................... Adresa podniku........... hodin začátku práce........................................ Evidenční číslo..... '...... Věk. Název podniku.............. Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu.......................
1..............hod..................
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce...
9..................................................... úrazu došlo ............ Odvětví národního hospodářství...................................................
4...
13..............
146
.
8.......................... Příjmení jméno postiženého......
3......) .. Provozovna, níž postižený stále pracuje............................... dne.........................
