........................ Název podniku...........
12....... dne..........
2.... Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd..
7..... Vykonávaná práce (funkce)......
4......
13............. Provozovna, níž postižený stále pracuje..............Příloha 4.....hod. ............ Odvětví národního hospodářství............................................................................................ Příjmení jméno postiženého.................. Věk.................... úrazu došlo .......
6............ Adresa podniku..................
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce...................
5...........................................................
3.........) ....
11......................................................
8........
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o.................
146
.........
1................................
za.... Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu.....................
10..
9....... Muž žena (podtrhnout)....... hodin začátku práce................ '...195......
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání................. Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně . Evidenční číslo...............................................
