.. Věk..................................................................) ..........
10..... Provozovna, níž postižený stále pracuje............................ Název podniku...... Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd...... Odvětví národního hospodářství.......................................
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce.................
9....... úrazu došlo .....
11.................
13....................................
12........
3..... dne..
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání.
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o..................................... Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně .................Příloha 4.................................................... Vykonávaná práce (funkce).... .........
7..........
8........................................ Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu........ Adresa podniku.............
1.....
2.............. Evidenční číslo..............................
146
...............
5.......... hodin začátku práce...
6.........
za................hod...
4.....................195...... Muž žena (podtrhnout)........................................ Příjmení jméno postiženého... '....
