........... Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd.............. úrazu došlo ............... Název podniku...................... Adresa podniku................... Provozovna, níž postižený stále pracuje.......
4.......................... Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu...........
2.................... Muž žena (podtrhnout).................. ......................
za........
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o........
12...
9........................................195.................. Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně ....................................
10.............................................................
3.... '................................ Odvětví národního hospodářství..........) ... Věk......................................
13................
5.......
7.......
6.....
8.. dne...... hodin začátku práce............
1......... Vykonávaná práce (funkce)..hod.......Příloha 4. Evidenční číslo......
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce..
11...................................................................
146
......................
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání.... Příjmení jméno postiženého........
