.................................................................Příloha 4......... Vykonávaná práce (funkce)...
1................... ..... '................................................. úrazu došlo ...... Název podniku.. Věk.....
8................................... Adresa podniku..
10..................
12..........................) ...
2.......
za............
Sepisuje přednosta provozovny stejnopisech ode
vzdává hlavnímu inženýrovi podniku, závodnímu výboru
a inspektoru ochranypráce.....
4............... Příjmení jméno postiženého.......................... Muž žena (podtrhnout)..............hod.......................
Vzor N-l
Protokol
।
o úrazu, spojeném výrobou o....................
5.
7......................... Podrobné vylíčení okolností příčin úrazu.
9.......... Místo, kde došlo úrazu (oddělení,provozovna, dílna
atd...
11.......................................
6............ Provozovna, níž postižený stále pracuje..... Služební doba: jak dlouho pracuje celkem dané
práci (funkce) dané provozovně . Evidenční číslo..195.. Odvětví národního hospodářství.......................... hodin začátku práce..
3................
13..........
146
.............. dne.........................................
b) kolik let pracuje celkem daném
povolání..................................................
