..............................
délka odborné praxe: …...
Je-li předsedou zkušební komise revizní technik,
uvede rovněž číslo osvědčení revizního technika: ................................................
V…….................... Platnost: ...................................................................
DOKLAD SLOŽENÍ ZKOUŠKY
z odborné způsobilosti výkonu činností elektrotechnice
........... nar.......................................................
odborná kvalifikace/profesní kvalifikace:……........................................................................................................................................................……………..........
IN-EL, spol..............................................................................................
vykonal(a) úspěchem zkoušku odborné způsobilosti výkonu činností elektrotechni-
ce, rozsahu (nehodící škrtněte):
osoby znalé pro samostatnou činnost/osoby znalé pro řízení činnosti
Rozsah odborné způsobilosti1):
…………………………………………………………………………………………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti2):
.... o., Teplého 1398, 530 Pardubice
................72
4...................................................................
(jméno, popřípadě jména, příjmení) (datum místo)
bydliště nebo místo trvalého pobytu:
.....................5 Vzor dokladu složení zkoušky
Tento vzor uveden příloze nařízení vlády 194/2022 Sb.................................................
.......
Podpis: ..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................8...................................................................................
Evidenční číslo: .............. ......................................................................
Předseda zkušební komise:
Jméno, popřípadě jména příjmení: ......... dne
