..……………...............................................................................................................
.................................
(jméno, popřípadě jména, příjmení) (datum místo)
bydliště nebo místo trvalého pobytu:
................................................................................
................................72
4........................................ nar..............
délka odborné praxe: …................
vykonal(a) úspěchem zkoušku odborné způsobilosti výkonu činností elektrotechni-
ce, rozsahu (nehodící škrtněte):
osoby znalé pro samostatnou činnost/osoby znalé pro řízení činnosti
Rozsah odborné způsobilosti1):
…………………………………………………………………………………………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti2):
.............................., Teplého 1398, 530 Pardubice
................................................................................................................ o................................................................................
Podpis: .......................
IN-EL, spol........................................................................................
Je-li předsedou zkušební komise revizní technik,
uvede rovněž číslo osvědčení revizního technika: ...................................................................................8.
DOKLAD SLOŽENÍ ZKOUŠKY
z odborné způsobilosti výkonu činností elektrotechnice
..............................................................................
Předseda zkušební komise:
Jméno, popřípadě jména příjmení: ..................................
odborná kvalifikace/profesní kvalifikace:…….................... dne.............
Evidenční číslo: ..........................................................................
V……........................................................................5 Vzor dokladu složení zkoušky
Tento vzor uveden příloze nařízení vlády 194/2022 Sb................ ............................ Platnost: ......................................
