.......
DOKLAD SLOŽENÍ ZKOUŠKY
z odborné způsobilosti výkonu činností elektrotechnice
.............. .......................................................................................................................................72
4............................................................................................................................
......................................................8........................................................................................, Teplého 1398, 530 Pardubice
............................
IN-EL, spol........................
délka odborné praxe: …. nar........
........................................................................................................................................
V……...................……………...................
(jméno, popřípadě jména, příjmení) (datum místo)
bydliště nebo místo trvalého pobytu:
.......
Je-li předsedou zkušební komise revizní technik,
uvede rovněž číslo osvědčení revizního technika: .........................................................................
Evidenční číslo: .............................. dne..................................................................................................................
vykonal(a) úspěchem zkoušku odborné způsobilosti výkonu činností elektrotechni-
ce, rozsahu (nehodící škrtněte):
osoby znalé pro samostatnou činnost/osoby znalé pro řízení činnosti
Rozsah odborné způsobilosti1):
…………………………………………………………………………………………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti2):
...................................... o...
Předseda zkušební komise:
Jméno, popřípadě jména příjmení: ................................................................ Platnost: ..................................
Podpis: ....................................5 Vzor dokladu složení zkoušky
Tento vzor uveden příloze nařízení vlády 194/2022 Sb...................
odborná kvalifikace/profesní kvalifikace:……...........................................
