..........
délka odborné praxe: …...........
V……......8..............................................................................................……………..........
odborná kvalifikace/profesní kvalifikace:……......
...............................
(jméno, popřípadě jména, příjmení) (datum místo)
bydliště nebo místo trvalého pobytu:
.....72
4...................................................................................................................................................................................................................................................................................... o.................................... nar.................................................. .............................
Evidenční číslo: ............................................................
DOKLAD SLOŽENÍ ZKOUŠKY
z odborné způsobilosti výkonu činností elektrotechnice
...............................
IN-EL, spol......................., Teplého 1398, 530 Pardubice
..........................................................................................
........... dne......................................
vykonal(a) úspěchem zkoušku odborné způsobilosti výkonu činností elektrotechni-
ce, rozsahu (nehodící škrtněte):
osoby znalé pro samostatnou činnost/osoby znalé pro řízení činnosti
Rozsah odborné způsobilosti1):
…………………………………………………………………………………………
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti2):
.................................................. Platnost: ..........................................................................................................................................5 Vzor dokladu složení zkoušky
Tento vzor uveden příloze nařízení vlády 194/2022 Sb.........................................................
Podpis: ........
Je-li předsedou zkušební komise revizní technik,
uvede rovněž číslo osvědčení revizního technika: .......
Předseda zkušební komise:
Jméno, popřípadě jména příjmení: .......................................
