Údaje zákazníkovi:
Firma:
Adresa:
Kontaktní osoba: Telefon:
Fax: E-mail:
Údaje přístroji:
Typ: Sériové č. G
14 Dodatek
Formulář pro zpětnou zásilku
Prohlášení kontaminaci přístrojů součástí
Oprava a/nebo údržba přístrojů součástí smí být prováděna, pouze když dispozici úplně vyplněné prohlášení.PME120 RHD250 RHD4000 (Contrac) ELEKTRICKÝ ROTAČNÍ POHON OI/PME/RHD250/4000-CS REV. jedovaté látky podle nařízení o
nebezpečných látkách.
Jinak může být zásilka odmítnuta.
2.:
Důvod zásilky popis vady:
Byl tento přístroj používán pro práci látkami, které mohou způsobit ohrožení nebo poškození zdraví?
Ano Ne
Pokud ano, jaký druh kontaminace (zakřížkujte příslušné pole):
biologická leptavá dráždivá hořlavá (snadno/vysoce hořlavá)
toxická výbušná ostatní škodlivé látky
radioaktivní
S jakými látkami přístroj dostal styku?
1. Toto prohlášení smí být vyplněno podepsáno pouze autorizovaným odborným personálem
provozovatele.
Místo, datum Podpis razítko
.
3.
Tímto prohlašujeme, zaslané přístroje součásti byly vyčištěny neobsahují žádné nebezpečné příp
