Místo, datum Podpis razítko
.
Jinak může být zásilka odmítnuta.:
Důvod zásilky popis vady:
Byl tento přístroj používán pro práci látkami, které mohou způsobit ohrožení nebo poškození zdraví?
Ano Ne
Pokud ano, jaký druh kontaminace (zakřížkujte příslušné pole):
biologická leptavá dráždivá hořlavá (snadno/vysoce hořlavá)
toxická výbušná ostatní škodlivé látky
radioaktivní
S jakými látkami přístroj dostal styku?
1.PME120 RHD250 RHD4000 (Contrac) ELEKTRICKÝ ROTAČNÍ POHON OI/PME/RHD250/4000-CS REV. jedovaté látky podle nařízení o
nebezpečných látkách.
3.
Údaje zákazníkovi:
Firma:
Adresa:
Kontaktní osoba: Telefon:
Fax: E-mail:
Údaje přístroji:
Typ: Sériové č. G
14 Dodatek
Formulář pro zpětnou zásilku
Prohlášení kontaminaci přístrojů součástí
Oprava a/nebo údržba přístrojů součástí smí být prováděna, pouze když dispozici úplně vyplněné prohlášení.
2.
Tímto prohlašujeme, zaslané přístroje součásti byly vyčištěny neobsahují žádné nebezpečné příp. Toto prohlášení smí být vyplněno podepsáno pouze autorizovaným odborným personálem
provozovatele
