G
14 Dodatek
Formulář pro zpětnou zásilku
Prohlášení kontaminaci přístrojů součástí
Oprava a/nebo údržba přístrojů součástí smí být prováděna, pouze když dispozici úplně vyplněné prohlášení. jedovaté látky podle nařízení o
nebezpečných látkách.
Místo, datum Podpis razítko
.
3.
Údaje zákazníkovi:
Firma:
Adresa:
Kontaktní osoba: Telefon:
Fax: E-mail:
Údaje přístroji:
Typ: Sériové č.
Jinak může být zásilka odmítnuta. Toto prohlášení smí být vyplněno podepsáno pouze autorizovaným odborným personálem
provozovatele.
Tímto prohlašujeme, zaslané přístroje součásti byly vyčištěny neobsahují žádné nebezpečné příp.
2.PME120 RHD250 RHD4000 (Contrac) ELEKTRICKÝ ROTAČNÍ POHON OI/PME/RHD250/4000-CS REV.:
Důvod zásilky popis vady:
Byl tento přístroj používán pro práci látkami, které mohou způsobit ohrožení nebo poškození zdraví?
Ano Ne
Pokud ano, jaký druh kontaminace (zakřížkujte příslušné pole):
biologická leptavá dráždivá hořlavá (snadno/vysoce hořlavá)
toxická výbušná ostatní škodlivé látky
radioaktivní
S jakými látkami přístroj dostal styku?
1
