2.
Jinak může být zásilka odmítnuta.
3.
Místo, datum Podpis razítko
.:
Důvod zásilky popis vady:
Byl tento přístroj používán pro práci látkami, které mohou způsobit ohrožení nebo poškození zdraví?
Ano Ne
Pokud ano, jaký druh kontaminace (zakřížkujte příslušné pole):
biologická leptavá dráždivá hořlavá (snadno/vysoce hořlavá)
toxická výbušná ostatní škodlivé látky
radioaktivní
S jakými látkami přístroj dostal styku?
1. Toto prohlášení smí být vyplněno podepsáno pouze autorizovaným odborným personálem
provozovatele.
Údaje zákazníkovi:
Firma:
Adresa:
Kontaktní osoba: Telefon:
Fax: E-mail:
Údaje přístroji:
Typ: Sériové č.PositionMaster EDP300 DIGITÁLNÍ NASTAVOVACÍ REGULÁTOR CI/EDP300-CS REV. jedovaté látky podle nařízení o
nebezpečných látkách. E
14 Dodatek
Formulář pro zpětnou zásilku
Prohlášení kontaminaci přístrojů součástí
Oprava a/nebo údržba přístrojů součástí smí být prováděna, pouze když dispozici úplně vyplněné prohlášení.
Tímto prohlašujeme, zaslané přístroje součásti byly vyčištěny neobsahují žádné nebezpečné příp
